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內容摘要：今年，“90后”小李因腎結石做了一場(chǎng)小手術(shù)，總共花費13000余元。醫保報銷(xiāo)8000元后，他自付5000余元。想到年初曾在互聯(lián)網(wǎng)平臺購買(mǎi)過(guò)醫療險，他整理好單據申請理賠，卻被告知“未達到1萬(wàn)元免賠額”，

今年，“90后”小李因腎結石做了一場(chǎng)小手術(shù)，期健總共花費13000余元?？惦U醫保報銷(xiāo)8000元后，平均賠付賠他自付5000余元。率買(mǎi)想到年初曾在互聯(lián)網(wǎng)平臺購買(mǎi)過(guò)醫療險，期健他整理好單據申請理賠，康險卻被告知“未達到1萬(wàn)元免賠額”，平均賠付賠無(wú)法賠付。率買(mǎi)

一頓“火鍋錢(qián)”的期健保費，真能換來(lái)百萬(wàn)元保障嗎？現實(shí)似乎并沒(méi)有那么美好。

近期，經(jīng)濟觀(guān)察報記者統計了2025年上半年保險公司短期健康險的綜合賠付率數據。120家險企披露的信息顯示，行業(yè)中位數僅為42.12%，剔除極端值后平均值為45%。

綜合賠付率是衡量保險產(chǎn)品保障力度的重要指標，數值越高，說(shuō)明消費者實(shí)際獲得的賠付越多。

多位保險從業(yè)者表示，短期健康險綜合賠付率維持在45%左右是偏低的。一方面，消費者獲得感不強，產(chǎn)品保障力度不足，影響對保險公司的信任；另一方面，賠付率較低也反映出保險公司的中間費用偏高，擠壓實(shí)際賠付支出，長(cháng)期來(lái)看不利于保險公司的可持續發(fā)展。

上述保險從業(yè)者認為，短期健康險的綜合賠付率處于50%—70%之間，才是更合理的水平，既可保障消費者體驗，也有助于保險公司穩健經(jīng)營(yíng)。?

賠付率整體偏低

能達到60%以上綜合賠付率的保險公司并不多。

記者統計顯示，2023年至2025年上半年，人身險公司短期健康險綜合賠付率中位數從38.83%逐年上升至42.12%；財險公司短期健康險綜合賠付率從38.70%漲至42.30%。

短期健康險主要是指，保險期間為一年及以下、不保證續保的健康險，常見(jiàn)的保險產(chǎn)品如百萬(wàn)醫療險、一年期重疾險等。綜合賠付率是評估保險公司盈利能力和風(fēng)險控制能力的重要指標，可通俗理解為：在保險公司收到的保費中，實(shí)際用于理賠的金額所占比例。其嚴格的計算公式是：（再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差）÷再保后已賺保費。未決賠款準備金提轉差則可理解為本年度為賠付發(fā)放的準備金與去年末尚未結案的賠款準備金的差額。

記者統計發(fā)現，在披露2025年上半年數據的保險公司中，綜合賠付率為負的有11家，超過(guò)100%的有9家，0%—40%之間的有44家，40%—60%之間的有33家，60%—100%區間的僅有23家，占比為19.1%。

具體而言，愛(ài)心人壽、瑞泰人壽、鑫安汽車(chē)財險、燕趙財險、北京人壽、渤海人壽、弘康人壽、和諧健康、黃河財險、中華人壽等保險公司的綜合賠付率為負值；華海財險、昆侖健康險、長(cháng)城人壽、國寶人壽、比亞迪財產(chǎn)險等保險公司的綜合賠付率在100%以上。

極端值往往出現在業(yè)務(wù)規模較小的保險公司。例如，瑞泰人壽因業(yè)務(wù)量較?。?025年上半年保費僅2.73萬(wàn)元），加之無(wú)賠付支出，再保后未決賠款準備金提轉差為-26.17萬(wàn)元，使其2025年上半年綜合賠付率為-958.4%；再如，業(yè)務(wù)規模同樣較小的海保人壽，因個(gè)別被保險人賠付，導致其賠付率在100%以上。

頭部公司賠付率幾何

從業(yè)近10年的保險經(jīng)紀人林先生表示，不少保險公司都推出了短期健康險產(chǎn)品，但有些是與保險公司的長(cháng)險搭配銷(xiāo)售，而短期醫療險的購買(mǎi)場(chǎng)景多在線(xiàn)上，因此市場(chǎng)上大部分消費者購買(mǎi)的短期醫療險還是來(lái)自少數幾家公司。例如幾家頭部人身險公司，較早推出百萬(wàn)醫療險的眾安保險、國壽財險、安盛天平、泰康在線(xiàn)等財產(chǎn)險公司，以及專(zhuān)業(yè)的健康險公司——人保健康、平安健康、太保健康等。其中，眾安保險、平安健康、人保健康等保險公司的醫療險保費收入均在100億元以上。

這些獲得更多消費者選擇的保險公司的綜合賠付率水平如何呢？

記者統計的數據顯示，2025年上半年，中國人壽、人保健康、太保產(chǎn)險、太平人壽、人保壽險、安盛天平等公司的短期健康險綜合賠付率均在50%以上；泰康人壽、平安人壽、太保人壽、太保健康、平安財險、國壽財險等公司的短期健康險綜合賠付率則在40%—50%之間；平安健康、人保財險、太平財險的短期健康險綜合賠付率處于30%—40%之間；眾安保險的短期健康險綜合賠付率為30.7%，泰康在線(xiàn)的短期健康險綜合賠付率為11.93%。

天職國際金融咨詢(xún)合伙人周瑾稱(chēng)，總體來(lái)看，短期健康險當前的綜合賠付率水平還是偏低的，從消費者角度來(lái)說(shuō)，主要體現在體驗不佳，產(chǎn)品保障力度不足，影響客戶(hù)對保險公司的信任度和產(chǎn)品的滿(mǎn)意度。

保險公司賺翻了嗎？

對于保險公司來(lái)說(shuō)，綜合賠付率低是否意味著(zhù)其因此賺得盆滿(mǎn)缽滿(mǎn)？

在保險公司的經(jīng)營(yíng)成本中，除了賠付支出，還有費用支出。目前，短期健康險較低的賠付率，在一定程度上是被高企的費用壓縮了空間。

一位財險從業(yè)人士表示，在健康險的經(jīng)營(yíng)中，面臨著(zhù)線(xiàn)上流量費用、渠道成本和運營(yíng)支出等中間費用。依靠流量平臺來(lái)大規模獲客的保險公司，在數字營(yíng)銷(xiāo)上競爭激烈，獲客成本高昂。相比之下，擁有龐大代理人渠道和機構渠道的人身險公司，因獲客成本相對可控，賠付率也相對較高。

對于綜合賠付率問(wèn)題，泰康在線(xiàn)相關(guān)負責人對經(jīng)濟觀(guān)察報記者表示，公司個(gè)人健康險業(yè)務(wù)新保業(yè)務(wù)占比顯著(zhù)高于續保，一般來(lái)說(shuō)，續保業(yè)務(wù)賠付率遠高于新保業(yè)務(wù)；為避免價(jià)格短期波動(dòng)，公司在定價(jià)時(shí)兼顧了長(cháng)期風(fēng)險，因此在新保占比較高的情況下，健康險的賠付率會(huì )偏低。

該人士還稱(chēng)，盡管互聯(lián)網(wǎng)客戶(hù)群體具備逆選擇風(fēng)險低、風(fēng)險分散度高的優(yōu)勢，但受購買(mǎi)決策周期短的特性影響，其整體留存率低于傳統渠道客戶(hù)，這也對短期賠付率產(chǎn)生一定影響。

北京大學(xué)應用經(jīng)濟學(xué)博士后、教授朱俊生表示，保險公司業(yè)務(wù)結構的差異也帶來(lái)了綜合賠付率的差異?！安煌ｋU公司側重的產(chǎn)品也有所不同，比如有的主打百萬(wàn)醫療險，有的更偏向補充醫療險、意外險或特定疾病險。保障范圍廣、賠付責任重的產(chǎn)品，綜合賠付率自然更高?！?/p>

提高賠付率任重道遠

數據顯示，2023年，基本醫?；鹗杖?.1萬(wàn)億元，支出2.4萬(wàn)億元；商業(yè)健康險保費總收入8653億元，賠付金額3600億元；基本醫?；I資水平是商業(yè)健康險的3.5倍，提供的保障是商業(yè)健康險的6.8倍。

隨著(zhù)醫?；鹬Ц秹毫Φ脑黾?，商業(yè)健康險的重要性日漸凸顯。特別是隨著(zhù)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費）支付方式改革的全面落地，住院治療限制、創(chuàng )新藥械需求無(wú)法被滿(mǎn)足等，給商業(yè)健康險打開(kāi)了更廣闊的發(fā)展空間。

對于當下市場(chǎng)的主流短期健康險產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，其保障責任多為醫保內經(jīng)醫保報銷(xiāo)后自付的部分，且大部分設有1萬(wàn)元免賠額。國家衛健委的統計數據顯示，2024年1—11月，全國三級公立醫院次均住院費用為12031.3元，與去年同期比較，按當年價(jià)格下降6.6%，按可比價(jià)格下降6.9%。

從人均1.2萬(wàn)元且不斷下降的住院費用來(lái)看，獲得醫療險賠付的消費者數量比例并不高，且獲得賠付的門(mén)檻也隨著(zhù)花費的減少而提高。

如何讓商業(yè)健康險在多層次保障體系中更好地發(fā)揮基本醫保的補充作用？增加商業(yè)健康險在醫療費用支出中的占比是最為直接的體現。

將視角回到保險經(jīng)營(yíng)層面，周瑾認為，短期健康險的綜合賠付率水平至少還有20個(gè)點(diǎn)的優(yōu)化空間。朱俊生則認為，將綜合賠付率目標提升至70%左右更為合理。

不少健康險公司的從業(yè)者則對經(jīng)濟觀(guān)察報表示，綜合賠付率在50%—70%之間，是理想的水平，否則賠付率過(guò)高，有賠穿風(fēng)險，保險行業(yè)中亦有部分產(chǎn)品出現虧損的情況。

保險公司該如何突圍？

“只有擴大籌資范圍，才能讓保險公司更好地滿(mǎn)足消費者新的需求，但當下居民對保險的認知仍然有很大提升空間，保險公司仍需要花費很大的成本來(lái)獲取客戶(hù)，這反過(guò)來(lái)擠壓了理賠空間?！币晃回旊U公司管理層人士對經(jīng)濟觀(guān)察報記者表示。

該人士稱(chēng)，提升商業(yè)健康險的用戶(hù)黏性，不僅僅是提高綜合賠付率那樣簡(jiǎn)單?！皩τ卺t療險來(lái)說(shuō)，并不是每一筆醫療消費都需要賠付，這會(huì )抬高保險公司的運營(yíng)成本。在保證綜合賠付率處于合理區間的同時(shí)，保險公司還可以通過(guò)擴大保障范圍、增加健康險服務(wù)等方面來(lái)提高消費者的獲得感?！?/p>

保險行業(yè)也在不斷探索。例如，在原有百萬(wàn)醫療險覆蓋健康體人群的基礎上，覆蓋亞健康群體和患病群體的產(chǎn)品在增加；面對醫保付費方式改革下外溢的就醫需求，越來(lái)越多的創(chuàng )新藥械和院外藥械被加入到保險責任中。

然而，在這個(gè)過(guò)程中，部分保險公司也存在一些問(wèn)題。例如，一些保險公司將投保端條件放寬，既往癥表述不明確，后期增加了消費者的理賠難度；一些產(chǎn)品雖然宣傳零免賠，但并非真正沒(méi)有免賠額，而是采取了按比例賠付的方式，消費者最終獲得的賠付是否增加并不明確。

朱俊生認為，對于短期健康險，成本控制和服務(wù)效率是提升綜合賠付率、增強消費者體驗的關(guān)鍵路徑，而短期健康管理干預對理賠成本的影響有限，應更多依靠數字化運營(yíng)和流程優(yōu)化來(lái)實(shí)現可持續發(fā)展。

面臨著(zhù)“流量裹挾”，保險公司也在做其他嘗試?！叭绻虡I(yè)健康險能夠像基本醫保一樣獲得政府背書(shū)就會(huì )很好做很多，目前政府也意識到這一問(wèn)題并采取措施?；诖?，在原有渠道的基礎上，公司也在積極拓展團險渠道?！鄙鲜鲐旊U公司管理層人士表示。

2025年8月，上海市已出臺政策，鼓勵醫保個(gè)人賬戶(hù)資金用于購買(mǎi)團體健康險，并推動(dòng)開(kāi)發(fā)與基本醫保同步結算的創(chuàng )新保險產(chǎn)品。這或許意味著(zhù)，若其他地方跟進(jìn)推出類(lèi)似政策，商業(yè)健康險會(huì )迎來(lái)更廣闊的發(fā)展空間。