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　　◎記者 周亮

　　11月以來(lái)，惠民惠實(shí)廣州等多地的保年惠民保產(chǎn)品進(jìn)入2026年投保期。上海證券報記者注意到，惠民惠實(shí)不少產(chǎn)品在維持低保費的保年基礎上，也在保障責任、惠民惠實(shí)起付線(xiàn)、保年特藥目錄等方面進(jìn)行了升級?；菝窕輰?shí)

　　作為普惠保險的保年典型產(chǎn)品，惠民保從試點(diǎn)到全國推廣，惠民惠實(shí)已走過(guò)十年發(fā)展歷程。保年十年間，惠民惠實(shí)各地惠民?！鞍倩R放”，保年產(chǎn)品數量穩定在兩百款左右，惠民惠實(shí)已成為緩解群眾“看病貴”難題的保年重要力量。但在“死亡螺旋”與保障范圍擴寬等挑戰之下，惠民惠實(shí)惠民保未來(lái)如何實(shí)現可持續發(fā)展與健康運營(yíng)，也是業(yè)內關(guān)注的話(huà)題。

　　“存量?jì)?yōu)化”格局

　　惠民保，又稱(chēng)城市定制型商業(yè)醫療保險，是由地方政府相關(guān)部門(mén)指導、保險公司商業(yè)運作、居民自愿參保的一種補充醫療保險產(chǎn)品?；菝癖Ｗ钤缬?015年在深圳出現，2020年開(kāi)始在全國范圍內推廣。

　　根據復旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長(cháng)、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑教授團隊發(fā)布的《2025年城市定制型商業(yè)醫療保險（惠民保）知識圖譜》，截至2025年7月31日，全國累計推出313款地方性惠民保產(chǎn)品。

　　歷經(jīng)十年發(fā)展，惠民保市場(chǎng)格局已從“增量擴張”轉向“存量?jì)?yōu)化”。當前正常運營(yíng)產(chǎn)品穩定在202款，傳統型惠民保占比超八成，市場(chǎng)基本盤(pán)趨于穩固。

　　就2025年新產(chǎn)品來(lái)看，市場(chǎng)呈現“雙輪驅動(dòng)”格局：一方面，保障網(wǎng)絡(luò )持續下沉，湖北十堰、內蒙古呼和浩特、云南保山等地新增市級統籌產(chǎn)品，將普惠保障延伸至更廣袤的下沉市場(chǎng)；另一方面，存量市場(chǎng)深耕升級，廣東新增普惠重疾險產(chǎn)品，廣西同步上線(xiàn)3款“守護?！毕盗兄丶搽U產(chǎn)品，通過(guò)豐富產(chǎn)品層次滿(mǎn)足居民多樣化需求。

　　在廣州，記者采訪(fǎng)中國人壽獲悉，近5年來(lái)，廣州“穗歲康”每年參保人數穩定在360萬(wàn)人左右。五年間，“穗歲康”合計為1828萬(wàn)人次筑牢普惠型商業(yè)補充健康保障，合計賠付88萬(wàn)人次、賠付金額25.7億元，為獲賠人員減輕醫療費用負擔率達37.8%。

　　保障精準突破

　　十年間，惠民保產(chǎn)品在保障責任與定價(jià)機制上不斷創(chuàng )新，重點(diǎn)圍繞“更全面、更精準”展開(kāi)。保障范圍亦持續擴容，從最初聚焦醫保內住院費用，逐步延伸至醫保外責任、特藥保障、慢病管理等多個(gè)領(lǐng)域。

　　特藥保障是惠民保產(chǎn)品近年來(lái)的重點(diǎn)創(chuàng )新領(lǐng)域之一。全國平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應癥。在169款基礎版傳統惠民保產(chǎn)品中，超過(guò)80%已涵蓋特藥責任，特藥適應癥以惡性腫瘤為核心，積極拓展罕見(jiàn)病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個(gè)治療領(lǐng)域。

　　據了解，國內特藥目錄以創(chuàng )新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應癥；海外特藥目錄已在19個(gè)省市落地，平均包含33種藥品，重點(diǎn)覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領(lǐng)域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見(jiàn)病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費用疾病，體現了政策的普惠性與公平性導向。

　　此外，惠民保通過(guò)覆蓋CAR-T治療藥品減輕超高額費用負擔，納入地區特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區特藥等，進(jìn)一步拓寬用藥選擇。為支持本土生物醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，部分地區還將本土創(chuàng )新藥械納入范圍，形成產(chǎn)業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動(dòng)。

　　破解“死亡螺旋”挑戰

　　惠民保在運行過(guò)程中始終伴隨著(zhù)挑戰，“死亡螺旋”就是其中一大難題——在實(shí)際的投保過(guò)程中，健康人群因理賠獲得感低而退保，帶病體和高齡人群占比由此升高，導致保費資金池不足、賠付率攀升，進(jìn)而引發(fā)保費上漲或保障縮水的惡性循環(huán)。

　　部分產(chǎn)品參保率不足10%，健康體脫落率高，個(gè)別產(chǎn)品賠付率超過(guò)100%，也給惠民?？沙掷m運營(yíng)帶來(lái)壓力。自2023年以來(lái)，不少惠民保產(chǎn)品開(kāi)始調整、優(yōu)化，甚至退出。

　　業(yè)內預計，合并整合是未來(lái)一大趨勢?；菝癖＿\營(yíng)強調高賠付、低成本。在政府指導下，許多惠民保產(chǎn)品合并運營(yíng)，減少了市場(chǎng)無(wú)序競爭。例如，安徽自2020年開(kāi)始共推出10款惠民保產(chǎn)品，在2024年度將所有產(chǎn)品并入省級統籌的“安徽惠民?！?。

　　業(yè)內始終在尋求破局路徑。

　　在定價(jià)機制方面，惠民保正在從單一定價(jià)模式向差異化定價(jià)模式轉變。保險公司通過(guò)年齡分檔、健康狀況分級、家庭或團體參保優(yōu)惠等方式，吸引健康人群和年輕群體參保，優(yōu)化風(fēng)險池結構。差異化定價(jià)主要基于年齡、健康狀況、收入和團體參保四個(gè)因素。

　　在服務(wù)創(chuàng )新層面，各地運營(yíng)機構聚焦“提升參保人獲得感”，推出多元化增值服務(wù)。東部發(fā)達地區城市的惠民保產(chǎn)品已嘗試提供齒科預約、HPV疫苗預約、膠囊胃鏡檢查預約等服務(wù)，部分產(chǎn)品探索快速理賠與一站式理賠墊付，減輕投保人診療財務(wù)負擔。針對年輕健康人群，多地強化日常健康管理服務(wù)，涵蓋個(gè)人健康評估、子女健康管理建議、慢病管理跟蹤等，讓未發(fā)生理賠的參保人也能感受到“物有所值”。

　　在運營(yíng)端，多方加強政商協(xié)同與技術(shù)賦能：地方醫保部門(mén)通過(guò)分享行政資源、開(kāi)放數據支持，降低產(chǎn)品運行成本；保險公司組成共保體分散風(fēng)險，利用醫保與商保數據互通實(shí)現精準風(fēng)控。

　　北京大學(xué)應用經(jīng)濟學(xué)博士后朱俊生教授對上海證券報記者表示：擴大特藥覆蓋品種對行業(yè)而言，可以促進(jìn)商業(yè)保險與醫保形成互補機制，推動(dòng)“醫保騰空間、商業(yè)險補不足”的結構優(yōu)化，還能推動(dòng)醫藥、保險、醫療服務(wù)的協(xié)同創(chuàng )新，如“藥企直付+保險報銷(xiāo)”模式的探索；對消費者而言，特藥費用往往是醫保之外的主要負擔，擴大特藥覆蓋有助于顯著(zhù)降低重病患者的經(jīng)濟壓力，讓消費者能夠切實(shí)感受到“保障真有用”，增強對惠民保的信任與續保意愿。

　　十年深耕，惠民保已成為緩解群眾“看病貴”難題的重要力量。許閑稱(chēng)，惠民保的未來(lái)發(fā)展仍面臨挑戰，如何科學(xué)厘定費率、合理設置免責條款、有效防范風(fēng)險和逆向選擇，是保障產(chǎn)品長(cháng)期穩健運行的關(guān)鍵。隨著(zhù)市場(chǎng)基本盤(pán)的穩定、產(chǎn)品創(chuàng )新的加速與監管政策的完善，惠民保正迎來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的新階段，將持續為我國多層次醫療保障體系的構建貢獻重要力量。