診所、看病藥店、外拉老中醫館、人起社區衛生服務(wù)站等醫保定點(diǎn)醫藥機構大家并不陌生，底醫百姓有個(gè)頭疼腦熱，保詐去這些地方看病或者拿藥，騙隱可以通過(guò)醫保報銷(xiāo)，秘流但是水線(xiàn)，有人卻把這些場(chǎng)所當成了“提款機”，看病把治病救人的外拉老醫?；甬敵闪恕疤粕狻?，打起了歪主意。人起記者調查發(fā)現，底醫一些看似普通、保詐近在身邊的騙隱小診所里，卻藏著(zhù)大貓膩。秘流

上海警方近期公布一起案例，上海市長(cháng)寧區的三針堂中醫門(mén)診部是一家民營(yíng)中醫館，幾乎每周都有不同的老人來(lái)這里“就診”，這些老人在中醫館停留半個(gè)多小時(shí)，便匆匆乘車(chē)離開(kāi)。三針堂中醫門(mén)診部是一家醫保定點(diǎn)醫療機構，規模并不大。但是，從醫保診療數據上看，卻存在著(zhù)諸多疑點(diǎn)。

警方調查發(fā)現，這里早上八點(diǎn)半開(kāi)始營(yíng)業(yè)，到十點(diǎn)之間一個(gè)人沒(méi)有，十點(diǎn)到十點(diǎn)半之間一下出來(lái)20個(gè)人診療記錄，十點(diǎn)半之后到十二點(diǎn)又沒(méi)有人。同時(shí)，開(kāi)的醫保數據是一樣的，藥的信息也是一模一樣的。

調查畫(huà)面顯示，三名老人被人帶進(jìn)這家中醫館，掛號之后，就直接進(jìn)入一間名為“中醫預防保健科”的診室。

警方表示，這里醫生沒(méi)有做任何問(wèn)診，直接開(kāi)單子讓這些參保人員進(jìn)行簽字，簽好字之后，醫生就說(shuō)可以去付費了。

值得注意的是，在這些人的收費單據上，醫生開(kāi)具的都是推拿拔罐等中醫理療項目。隨后，在收費處，三人都出具了自己的醫?？ㄟM(jìn)行結算。三人付費之后，并沒(méi)有回到治療室進(jìn)行治療，而是直接離開(kāi)了醫院。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長(cháng) 王臻：除了我們看到的三名參保人員以外，還有十幾名人員，同一時(shí)間段，也出現在記錄里，但是人員都沒(méi)去。

記者了解到，這些就診的老人大都是上海市嘉定區戶(hù)籍居民，距離這個(gè)中醫館有30多公里的路程。但在他們乘車(chē)前，都會(huì )先到嘉定區的上海逸養中醫門(mén)診部門(mén)口集合。這背后有什么蹊蹺？

警方介紹，通過(guò)整合兩家醫院記錄發(fā)現，絕大部分人員2024年以前在上海逸養中醫門(mén)診部就診，之后慢慢把這些人就轉移到三針堂中醫門(mén)診部去了。

原來(lái)，三針堂中醫門(mén)診部和逸養中醫門(mén)診部的實(shí)際控制人都是嚴某。嚴某等醫院管理層與“黃?！?、醫生、參保人等內外勾結，通過(guò)“黃?！睅г\、虛假診療等方式，共同套取國家醫?；?。

為了掩人耳目，他們將部分參保人帶入醫院，通過(guò)公共區域攝像頭記錄其掛號、進(jìn)入診室、簽字繳費等環(huán)節影像，營(yíng)造參保人在醫院真實(shí)就診的假象。

令人意外的是嚴某還指使醫療機構內部人員，利用自己和家人的醫?？ù笏撂兹裔t?；?。調查數據顯示，醫院法定代表人和多位高管有大量異常的醫保開(kāi)藥記錄。

記者拿到了一段醫院內部的監控視頻，該段視頻記錄了三針堂中醫門(mén)診部掛號收費處的情況。視頻顯示，在十分鐘的時(shí)間里，窗口并無(wú)人員前來(lái)掛號、繳費。但是調取后臺醫保數據可以看到，該時(shí)段內這家中醫館繳費配藥的記錄有101條。此時(shí)，兩名工作人員正拿著(zhù)不同人員的醫?？l繁地空刷操作。

上海市嘉定區醫療保障局基金監管科負責人 張凱赟：這種情況形成了醫患同謀，定點(diǎn)醫療機構和參保人，包括職業(yè)騙保人進(jìn)行利益關(guān)聯(lián)，把一些欺詐騙保行為、違法違規行為，隱藏在正常的診療需求之下。

中醫診療強調“辨證論治、一人一方、一人一量”的原則，以達到最佳的治療效果，這本是傳統醫學(xué)的特色。由于中醫醫保報銷(xiāo)項目多、鏈條長(cháng)，很難標準化，全流程監管難度很大。欺詐騙保人員正是看準了這一特點(diǎn)，大量偽造處方，多開(kāi)、虛開(kāi)各類(lèi)理療服務(wù)，肆意套取國家醫?；?。

中國政法大學(xué)監管法制研究中心主任、教授 張卿：中醫藥很容易串換，把低值的藥品按照高值的藥品進(jìn)行串換，如果患者長(cháng)期用藥，那些欺詐騙保的不法分子就很容易把量給增加上去；第二個(gè)，有像理療、按摩、針灸勞務(wù)類(lèi)服務(wù)，這種服務(wù)非標準化，鏈條比較長(cháng)，很容易造假。

記者了解到，兩家中醫館的實(shí)際控制人嚴某，名下還開(kāi)辦著(zhù)一家中藥飲片廠(chǎng)，醫生會(huì )給參保人開(kāi)配高價(jià)中藥處方，飲片廠(chǎng)在收到處方單后，用便宜的中藥飲片代替名貴中藥材，套取差價(jià)。

就這樣，這個(gè)醫保詐騙“流水線(xiàn)”兩年內騙保記錄達到5萬(wàn)余條，騙取國家醫?；鸪^(guò)1200萬(wàn)元。其中一名參保人員套保騙保的金額高達12萬(wàn)余元。目前，已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事強制措施。

張卿介紹，近幾年欺詐騙保的案件有多方面特點(diǎn)：

第一，違法行為朝著(zhù)更加隱蔽、不容易被發(fā)現的方向發(fā)展；

第二，朝著(zhù)團伙化方向發(fā)展，全鏈條式作案，規模比較大；

第三，現在比較容易被忽視的，比如小診所、小藥店，它的金額很小，但是案件頻發(fā)，整體上其實(shí)對醫?；鹪斐杀容^大的損失。

記者梳理發(fā)現，在醫保部門(mén)、公安機關(guān)、檢察機關(guān)、人民法院等公布的典型案例中，一些社區衛生服務(wù)站等基層醫療機構也成為欺詐騙保的灰色地帶，存在的問(wèn)題不容小覷。

記者跟隨國家醫保局開(kāi)展專(zhuān)項飛行檢查中發(fā)現一起典型案例，在內蒙古呼倫貝爾的一家衛生服務(wù)站，從表面上看，這家服務(wù)站的取藥區域非常正常，走到里面發(fā)現，藥店的貨架有一個(gè)暗格。暗格里面的藥品經(jīng)過(guò)檢查之后，都屬于來(lái)路不明藥品。

在這家衛生服務(wù)站的配藥室，墻前面的柜子非常正常，墻也看著(zhù)很正常，但是把柜子挪開(kāi)之后有一個(gè)擋板，發(fā)現后面還有一扇門(mén)，里面就是這個(gè)衛生服務(wù)站的一間暗室。走進(jìn)里面，可以看到一些藥品和耗材，這些藥品和耗材都屬于來(lái)源不明的藥品和耗材。

記者了解到，內蒙古呼倫貝爾北國經(jīng)典社區衛生服務(wù)站存在涉嫌套取醫?；?、串換診療項目、串換藥品、留存參保人員醫?？?、銷(xiāo)售來(lái)源不明藥品、無(wú)資質(zhì)檢測等行為。

在這家衛生服務(wù)站的另外一個(gè)房間，還藏著(zhù)更大的秘密?？账⑨t?？?、套保騙保人員將金額刷出后，可以在這家衛生服務(wù)站換購米面糧油、日用百貨等物品，衛生服務(wù)站就又實(shí)現了二次盈利。

在現場(chǎng)記者看到，這家定點(diǎn)醫療機構為虛假診療、空刷套刷醫?？ǖ娜藛T建立了500多份數據檔案和個(gè)人收支臺賬，從中利益抽成，還實(shí)現了電子化、精細化管理。

截至2025年6月，全國醫保定點(diǎn)醫藥機構達到110萬(wàn)家。遍布各地的定點(diǎn)醫藥機構為大家看病就醫帶來(lái)方便的同時(shí)，也給醫?；鸬陌踩O管提出了新的挑戰。記者梳理發(fā)現，2024年全國法院審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長(cháng)1.3倍。

首都醫科大學(xué)國家醫療保障研究院執行院長(cháng) 應亞珍：對那些內部形成內循環(huán)的利益鏈條機構，要重點(diǎn)觀(guān)察、監控、監管，比如自己有供應鏈又有服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，整個(gè)利益鏈條就可以串起來(lái)，這種的要重點(diǎn)監管；第二是監管結構，通過(guò)信用評價(jià)的結果對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行分類(lèi)分級管理，提升監管的效果、效能。

目前，報道中涉案的定點(diǎn)醫療機構已被解除醫保協(xié)議，取消定點(diǎn)資格；同時(shí)，涉案制藥公司也已被停業(yè)整頓，相關(guān)人員被依法采取刑事強制措施。醫?；痍P(guān)乎民生福祉與醫保制度的可持續發(fā)展。要破除小診所里的“大貓膩”，需要建立更加嚴格的醫保結算審核機制，深化多部門(mén)協(xié)作。同時(shí)，公眾也需要提升對醫?；鸸矊傩缘恼J知，暢通舉報渠道，形成監督合力。