針對醫?；鸨O管數據量大、醫院專(zhuān)業(yè)性強的經(jīng)營(yíng)檢察機關(guān)據模特點(diǎn)，檢察機關(guān)運用大數據模型發(fā)現騙保侵害公益的師參索案件線(xiàn)索。

　　11月6日，保人最高檢發(fā)布了公益訴訟大數據法律監督模型辦案典型案例，相互型發(fā)現線(xiàn)《天津市人民檢察院第一分院督促履行醫?；鸨O管職責行政公益訴訟案》入選。勾結

　　案情介紹，騙保醫?；鹗抢脟覍?zhuān)項基金，部分不法分子利用醫?；鸨O管漏洞實(shí)施欺詐騙保違法行為。大數醫院經(jīng)營(yíng)者、醫院醫師、經(jīng)營(yíng)檢察機關(guān)據模參保人、師參索藥販相互勾結，保人利用醫保門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保門(mén)特）資格，相互型發(fā)現線(xiàn)通過(guò)在醫保定點(diǎn)醫院、勾結藥店大量開(kāi)藥予以倒賣(mài)或通過(guò)“空刷醫?？ā保ㄖ凰⑨t?？ú淮嬖谡鎸?shí)診療行為）大肆騙保，造成巨額醫?；鹆魇?，損害國家利益。

　　最高檢介紹，2023年12月，天津市人民檢察院第一分院在履行職責中發(fā)現醫?；鸨O管公益訴訟案件線(xiàn)索。辦案組應用本市刑檢部門(mén)研發(fā)的虛假偏癱門(mén)特騙保、互聯(lián)網(wǎng)醫院騙保、空刷騙保大數據模型，篩查出多家醫院存在疑似騙保線(xiàn)索，初步查明醫?；鹗軗p的普遍性和嚴重性，并從數據中總結騙保作案規律，發(fā)現醫保監管漏洞，結合醫?；鸨O管相關(guān)法律規定，遂于2024年4月啟動(dòng)立案調查程序。

　　立案后，天津市人民檢察院第一分院結合大數據反映出的問(wèn)題，有針對性地調取行政執法檢查文書(shū)等證據，并將刑檢部門(mén)研發(fā)的大數據模型與天津市審計局掌握的數據資源有效整合，升級模型功能，形成更完善的“虛假偏癱門(mén)特騙?！薄敖M團騙?！贝髷祿杀O督模型。

　　虛假偏癱門(mén)特騙保監督模型以偏癱門(mén)特待遇資格必須具備相關(guān)病史和檢查結果為篩查規則，調取醫保信息平臺中偏癱門(mén)特人員的鑒定、就診、結算數據，將偏癱門(mén)特人員的住院日期與鑒定日期比對，查找在鑒定偏癱門(mén)特前一年內無(wú)住院記錄、既無(wú)住院記錄又無(wú)影像學(xué)記錄、影像報告時(shí)間在鑒定當天或之前較短時(shí)間的數據。這些數據不符合偏癱病理機制和治療常識，可以確定為虛假偏癱門(mén)特線(xiàn)索。

　　“組團騙?！北O督模型是根據此類(lèi)騙保行為的特殊作案模式，調取醫保信息平臺中參保人門(mén)診掛號結算數據，以參保人姓名、門(mén)診掛號時(shí)間為關(guān)鍵詞，提取掛號次數明顯過(guò)多（如平均每月掛號10次以上）的參保人掛號明細數據進(jìn)行兩兩比對，篩選不同參保人于同日內在同一定點(diǎn)醫療機構掛號時(shí)間相近的異常數據組團，從而篩查出多名參保人長(cháng)期以組團方式集中掛號、大量開(kāi)藥等不符合正常就診規律的騙保線(xiàn)索。

　　天津市人民檢察院第一分院應用上述模型發(fā)現疑似虛假偏癱門(mén)特線(xiàn)索217條，疑似騙保組團236組1517人，涉及醫保申報金額1.6億余元，查明在大數據智能監控、常態(tài)化監管制度落實(shí)等方面存在的問(wèn)題，為案件具有可訴性提供有力證據支撐，同時(shí)有效捕捉到隱藏在數據背后的醫師超量開(kāi)藥、違法開(kāi)具精神藥品等深層次問(wèn)題，拓展辦案深度。磋商過(guò)程中，通過(guò)出示大數據法律監督模型篩查情況，辦案組進(jìn)一步強化釋法說(shuō)理，督促依法履行職責。

　　2024年7月，天津市人民檢察院第一分院根據《中華人民共和國行政訴訟法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律規定，向天津市醫保局制發(fā)檢察建議，建議其對騙保線(xiàn)索進(jìn)行核實(shí)查處，對社會(huì )辦醫機構、門(mén)特參保人開(kāi)展專(zhuān)項治理，完善數據監管模型，落實(shí)聯(lián)合懲戒制度。天津市人民檢察院第一分院將監督模型發(fā)現的騙保線(xiàn)索移送天津市醫保局查處，天津市醫保局主動(dòng)將檢察機關(guān)研發(fā)大數據法律監督的模式運用到醫保信息管理平臺中，推動(dòng)優(yōu)化醫?；鹬腔郾O管。

　　2024年9月，天津市醫保局依法全面整改并書(shū)面回復檢察機關(guān)。經(jīng)跟進(jìn)調查，天津市醫保局開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)，已完成醫保藥品全流程追溯、醫保刷臉支付、醫保支付資格記分考核等36項整改措施，持續推動(dòng)多部門(mén)有序落實(shí)《天津市關(guān)于進(jìn)一步加強醫?；鸨O管深入推進(jìn)綜合整治實(shí)施方案》等8項長(cháng)效整改措施。同年10月，天津市人民檢察院第一分院決定終結案件。截至2025年7月底，醫保部門(mén)共減少違規上傳醫保費用6.29億余元，追回醫?；?.15億余元，醫保與公安聯(lián)合立案427件，采取強制措施738人，有效遏制了欺詐騙保行為的發(fā)生。

　　最高檢闡述本案典型意義時(shí)表示，醫?；鸨O管具有極強的專(zhuān)業(yè)性和復雜性，針對信息量大、專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，檢察機關(guān)善于運用大數據思維，積極研發(fā)應用大數據法律監督模型，精準發(fā)現公益損害后果，準確界定怠于履職行為，有效捕捉到隱藏在數據背后的深層次問(wèn)題，“用數據思考”“用數據說(shuō)話(huà)”，有力提升了辦案的廣度和深度，增強監督質(zhì)效，以檢察公益訴訟推動(dòng)提升醫?；鸨O管水平，更好守牢醫?；鸢踩幏妒褂玫拈l門(mén)，切實(shí)保障醫?；鸢踩?。