界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦

　　據媒體報道，醫療議審武漢市民趙龍（化名）連續五年購買(mǎi)長(cháng)安保險“長(cháng)安金甲”醫療險，險不續保險因腎衰竭多次獲得理賠。保證保然而在2024年續保時(shí)，惹爭他收到保險公司“無(wú)法繼續承?！钡姆ㄔ和ㄖ?。長(cháng)安保險給出的定保理由包括“重復投?！薄皫Р⊥侗！?，趙龍認為這是司拒“因病拒?！?，遂將保險公司訴至法院。違法

　　該案一審法院認定保險公司拒保不違法，醫療議審但宣傳存在瑕疵。險不續保險目前案件已進(jìn)入二審階段。保證保

　　法院判決書(shū)顯示，惹爭 “長(cháng)安金甲”醫療險合同中已明確寫(xiě)明“本保險為一年期，法院不保證續?！?。定保盡管銷(xiāo)售人員在與趙龍的司拒聊天中表示“不會(huì )影響續?！薄翱梢再I(mǎi)到99歲”，法院認定這些說(shuō)法僅屬于營(yíng)銷(xiāo)話(huà)術(shù)，不能取代合同條款的法律效力?！翱梢猿掷m購買(mǎi)”與“保證續?！辈⒎峭环筛拍?，難以據此認定保險公司負有續保義務(wù)。

　　湖北監管部門(mén)隨后介入調查，指出保險公司在宣傳中確實(shí)存在表述不夠規范之處，但同時(shí)明確，拒保行為本身并未違反現行監管規定。

　　因健康險不保證續保而失去后續保障在業(yè)內并非罕見(jiàn)，也讓健康險背上“晴天送傘，雨天收傘”的爭議，但更深層的原因是商業(yè)醫療險產(chǎn)品結構與消費者續保期待之間長(cháng)期存在的錯配。

　　某保險科技公司健康險精算人士向界面新聞表示，醫療險賠付的不確定性極高，醫療通脹也顯著(zhù)高于一般通脹水平?！叭绻麖娭票ＷC續保，且無(wú)法調整費率或篩選風(fēng)險，產(chǎn)品會(huì )迅速被高風(fēng)險群體占據，最終只能整體停售?！?/p>

　　其實(shí)保證續保并不是做不到，但意味著(zhù)承擔長(cháng)期且不可逆的風(fēng)險。前述精算人士表示：“保證續保需要準備長(cháng)期責任準備金、建立長(cháng)期精算模型，還要能覆蓋未來(lái)醫療通脹和政策變化，成本遠高于一年期產(chǎn)品。不是每家公司都有能力承接這樣的長(cháng)期風(fēng)險，價(jià)格也很難做到足夠低?！?/p>

　　換言之，續保越穩定，保費通常也越高。

　　尤其是中高端醫療險，幾乎清一色是一年期的產(chǎn)品。北美準精算師陳放向界面新聞解釋?zhuān)叨酸t療險因保障范圍廣泛，其經(jīng)營(yíng)穩定性極易受到昂貴新型療法成本以及醫療濫用風(fēng)險的沖擊。為管控賠付風(fēng)險、避免陷入因持續漲價(jià)而導致健康客戶(hù)流失的“死亡螺旋”，保險公司需每年對產(chǎn)品條款與費率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，例如限制高頻門(mén)診的賠付比例、更新昂貴醫院列表等。這種常態(tài)化的調整機制，使得高端醫療險難以符合監管對長(cháng)期健康險“保證續?！钡囊?/p>

　　此外，監管框架同樣明確了“不保證續?！钡囊?。2021年原銀保監會(huì )發(fā)布的規范文件明確規定，短期健康險合同必須寫(xiě)明“不保證續?！?。

　　監管的目的在于防止模糊宣傳誤導消費者，并避免保險公司因隱性續保承諾承擔難以控制的長(cháng)期風(fēng)險。因此，所謂“保證續?！辈粌H是產(chǎn)品選擇的問(wèn)題，還受到明確的監管制度約束。

　　雖然短期醫療險無(wú)法承諾長(cháng)期續保，但對許多消費者而言，健康狀況惡化后無(wú)法續保的風(fēng)險客觀(guān)存在。醫療險的保障價(jià)值往往集中體現在健康惡化、需要長(cháng)期治療的時(shí)期，一旦此時(shí)失去保障，對家庭而言沖擊巨大。

　　為滿(mǎn)足消費者的需要，過(guò)去兩年間，越來(lái)越多保險公司開(kāi)始推出帶有6年、10年甚至20年保證續保責任的長(cháng)期醫療險，或針對癌癥/心腦血管等疾病終身續保。這類(lèi)產(chǎn)品普遍具備在合同中列明保證續保期間內不因健康狀況變化拒保、理賠后依然可續保、即便產(chǎn)品停售也不影響老客戶(hù)繼續承保。

　　除了選購長(cháng)期醫療險外，有保險銷(xiāo)售人員向界面新聞建議，醫療險應與重疾險、門(mén)診險等長(cháng)期健康險搭配配置，借此分散高額或頻繁理賠帶來(lái)的續保壓力，避免因健康狀況變化在關(guān)鍵時(shí)期失去保障。

(責任編輯：熱點(diǎn))