“到2030年，重磅賬戶(hù)健康保險在國家健康保障體系中的新規險分重要作用進(jìn)一步發(fā)揮?！痹诮鹑诒O管總局9月30日發(fā)布的落地《關(guān)于推動(dòng)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）中，健康保險未來(lái)一段時(shí)間發(fā)展的醫療總體思路和階段性目標被明確提出。
“《意見(jiàn)》對商業(yè)健康險的紅健意義重大。除了設定總發(fā)展目標之外，康險還有頗多業(yè)內之前一直與監管討論的重磅賬戶(hù)創(chuàng )新點(diǎn)和突破點(diǎn)，例如賬戶(hù)醫療險、新規險分分紅健康險，落地以及提高健康管理在凈保費中的醫療占比等，拓展了商業(yè)健康險的紅健業(yè)務(wù)形態(tài)和范圍?！币幻U企高管對第一財經(jīng)記者表示?？惦U
賬戶(hù)醫療險、重磅賬戶(hù)分紅健康險來(lái)了
《意見(jiàn)》明確，新規險分到2030年，落地健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團體健康保險和個(gè)人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿(mǎn)足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場(chǎng)格局基本形成。健康保險監管制度體系更加健全，監管效能充分體現。
健康保險為被保險人因健康原因或者醫療行為的發(fā)生而導致的財務(wù)損失提供保障，是保險業(yè)發(fā)揮筑牢社會(huì )保障網(wǎng)功能的重要險種，連接醫療衛生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計民生。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和健康中國戰略的推進(jìn)，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強。
金融監管總局相關(guān)負責人在答記者問(wèn)中表示，健康保險在持續快速發(fā)展的同時(shí)，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營(yíng)能力不足、基礎薄弱、專(zhuān)業(yè)機構發(fā)展不及預期、與醫療醫藥協(xié)同不夠等階段性問(wèn)題也逐步顯現，制約了服務(wù)保障水平的提升。2024年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強監管防范風(fēng)險推動(dòng)保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》，明確要求“提升健康保險服務(wù)保障水平”“支持浮動(dòng)收益型保險發(fā)展”。
在此背景下，業(yè)內人士普遍認為，中長(cháng)期來(lái)看商業(yè)健康險仍有較大發(fā)展空間。那么，下一步健康險該如何高質(zhì)量發(fā)展？創(chuàng )新是其中的關(guān)鍵。
在上述險企高管看來(lái)，此次《意見(jiàn)》的創(chuàng )新點(diǎn)頗多，其中最受業(yè)內關(guān)注的兩大亮點(diǎn)在于賬戶(hù)醫療險及分紅健康險這兩個(gè)“新事物”。
《意見(jiàn)》提出：“支持開(kāi)展個(gè)人賬戶(hù)式長(cháng)期醫療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)?！?/p>
“這個(gè)創(chuàng )新形式是業(yè)內一直在與監管溝通和爭取的。這種形態(tài)在美國、英國、南非等健康險發(fā)展較好的國家和地區較為常見(jiàn)?；踞t保有個(gè)人賬戶(hù)，將來(lái)商業(yè)健康險也可以有自己的個(gè)人賬戶(hù)?！鄙鲜鲭U企高管對記者解釋稱(chēng)，賬戶(hù)醫療險的形式大概率是在商業(yè)醫療險主險之外，再設置一個(gè)賬戶(hù)，這個(gè)賬戶(hù)類(lèi)似于壽險的萬(wàn)能險賬戶(hù)，可以有投資收益，而賬戶(hù)中的余額能夠用來(lái)支付健康管理、消費醫療等費用支出，未來(lái)保險公司也可以設置相應的服務(wù)清單來(lái)予以匹配。這大大豐富了醫療險的服務(wù)形式和內容，也與監管一直強調的健康險與健康管理相融合的趨勢一致。
而此次《意見(jiàn)》的另一大亮點(diǎn)則是分紅型健康險即將到來(lái)?！兑庖?jiàn)》明確，“支持監管評級良好的保險公司開(kāi)展分紅型長(cháng)期健康保險業(yè)務(wù)?！痹谏鲜鲭U企高管看來(lái)，以往健康險往往以固定收益形式出現，而即使有分紅功能的重疾險，其形式也是分紅險主險的基礎上附加重疾險，但未來(lái)分紅健康險作為主險，其利源可拓寬為疾病發(fā)生率等健康險相關(guān)精算差異（性質(zhì)類(lèi)似壽險的死差）、利差、費差。
另外，此次《意見(jiàn)》亦為專(zhuān)業(yè)健康險公司帶來(lái)不少紅利?！兑庖?jiàn)》支持監管評級良好的健康保險公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點(diǎn)健康保險與人壽保險組合銷(xiāo)售，更好滿(mǎn)足消費者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報送備案。
在此前的健康險管理辦法中，健康管理在產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限為20%，這對于部分在健康管理上發(fā)力的健康險公司形成了一定的“天花板”。而此次《意見(jiàn)》針對部分健康險公司可提高這一上限，也能夠助力健康險公司進(jìn)一步形成自身特色。
加大與創(chuàng )新藥械聯(lián)動(dòng)
近年來(lái)，商業(yè)健康險在創(chuàng )新藥多元支付中的角色越發(fā)受到重視。在此次《意見(jiàn)》中，這一部分內容也被多次提及。
具體來(lái)說(shuō)，《意見(jiàn)》要求構建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品體系，積極將醫療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。同時(shí)，促進(jìn)健康保險與醫療、醫藥深度融合，助力衛生健康事業(yè)和生物醫藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)合作機制，探索按照市場(chǎng)化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng )新藥械多元化支付方式。
鎂信健康、中再壽險及波士頓咨詢(xún)公司聯(lián)合編寫(xiě)的《中國創(chuàng )新藥械多元支付白皮書(shū)》（下稱(chēng)《白皮書(shū)》）數據顯示，2024年我國創(chuàng )新藥銷(xiāo)售額預計達1620億元，其中個(gè)人現金支付約786億元，占比高達49%。醫?；鹬Ц都s710億元，覆蓋44%。商業(yè)健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。
不過(guò)，《白皮書(shū)》研究表明，近年來(lái)我國商業(yè)健康保險對于創(chuàng )新藥械的保障已經(jīng)進(jìn)行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險、百萬(wàn)醫療險、中端醫療險、高端醫療保險，重疾險、帶病體特病特藥保險等產(chǎn)品在內的完善的產(chǎn)品保障框架。商業(yè)健康保險對創(chuàng )新藥械的保障初成體系，可以根據消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。
以治療成本高達百萬(wàn)元/針的抗癌藥CAR-T療法為例，至今尚未納入國家醫保目錄。在高價(jià)值藥物普遍難以進(jìn)入醫保的現實(shí)背景下，普通患者往往面臨“看得見(jiàn)治療希望、用不起高價(jià)療法”的困境，而商業(yè)健康保險，正成為破解這一難題、助力CAR-T療法提升可及性與可支付性的關(guān)鍵力量。
“《意見(jiàn)》將有利于多元支付生態(tài)的完善與成熟，更將直接推動(dòng)商業(yè)健康險在創(chuàng )新藥械領(lǐng)域的實(shí)踐落地，助力更多患者及時(shí)享受到前沿醫療技術(shù)帶來(lái)的福祉?！辨V信健康相關(guān)負責人對第一財經(jīng)記者表示。
除了醫療險之外，此次《意見(jiàn)》針對商業(yè)長(cháng)護險、失能收入損失保險、重疾險等健康險險種也提出了各自的利好政策及發(fā)展方向，例如支持被保險人在失能時(shí)將人壽保險給付金轉換為護理費用支出；擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍；結合疾病譜變化和醫療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險的疾病定義等。
金融監管總局相關(guān)負責人表示，下一步將重點(diǎn)做好以下工作：一是積極與其他部門(mén)溝通協(xié)調，持續為健康保險發(fā)展營(yíng)造良好政策環(huán)境。二是加快研究出臺浮動(dòng)收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細則，督促各保險公司落實(shí)《意見(jiàn)》要求。三是強化健康保險業(yè)務(wù)監管，保持對違法違規行為的高壓態(tài)勢，切實(shí)保護保險消費者合法權益。
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